List do Rzymian
Co kilka lat wykrywane są do tej pory nieznane drobnoustroje, względnie mutanty tych znanych, często bardzo groźnych. To jest normalny proces dziejowy. Ale świat sobie z tym radzi. W końcu jakoś nasz gatunek przetrwał.
Katarzyna Kolska: Panie profesorze, czy boi się pan eboli?
prof. Jacek Juszczyk: Ale jako kto?
Jako zwykły obywatel Jacek Juszczyk.
Jako człowiek i bliźni boję się jak każdy. Mój strach jest o tyle mniejszy, że wiem, jak funkcjonują drogi zakażenia i jak ono przebiega. Gdybym bał się chorób zakaźnych, nie mógłbym być specjalistą w tym zakresie, bo ten, kto się boi, umiera pierwszy.
Ale wygląda na to, że świat się boi. Wystarczy włączyć telewizor. Codziennie słyszymy, ilu ludzi jest zakażonych wirusem eboli i ilu już umarło. Liczby robią wrażenie.
Świat się boi czegoś od setek lat. Był czas, gdy ludzie bali się wejść do pokoju, w którym leżał człowiek zarażony wirusem HIV, przeżyliśmy strach przed SARS. Ebola, która przyjęła swoją nazwę od rzeki w Zairze, znana jest od wielu lat. Oczywiście możemy się bać tego śmiertelnego wirusa, tyle że strach to marny doradca. Sztuką jest wyciąganie wniosków z poprzednich zagrożeń. Jeśli ktoś był w Sierra Leone, wsiada do samolotu, który leci na Heathrow, i za dwa dni ma gorączkę, wymioty, biegunkę, to system powinien go rozpoznać jako groźnego dla innych – rozpoznać, czyli nie napiętnować, tylko chronić go przed innymi, a właściwie innych przed tym chorym.
System, czyli kto?
System to zestaw procedur, które mówią, co należy robić w danej sytuacji. Jeśli pasażer na lotnisku źle się poczuje, to trzeba sprawdzić, skąd przyleciał, dowiedzieć się, czy był w Sierra Leone, Gabonie czy Zairze, czyli obecnej Demokratycznej Republice Konga. To jest punkt pierwszy. Po drugie, ludzie, którzy stamtąd przylecieli, muszą pamiętać, co tam robili – czy w miejscach, w których przebywali, ktoś na coś chorował, ktoś miał z taką osobą bliski kontakt osobisty etc. Wobec podobnych zagrożeń nie można być człowiekiem niedoinformowanym. Ludzie powinni wiedzieć, co się wokół nich dzieje, i sami zgłosić służbom kontrolnym: Byłem w Sierra Leone czy Gabonie i w tej miejscowości, w której byłem, odbył się pogrzeb, a ja poszedłem z ciekawości to obejrzeć. Widziałem, jak ludzie dotykali zmarłego, a potem żegnałem się z nimi, współczułem im. Człowiek nie może zachowywać się, jak nieświadome niemowlę. Czytamy przecież gazety, oglądamy telewizję. A o eboli nie pisze się tylko w uczonych czasopismach, ale także w zwykłej prasie.
I w tej prasie czytamy, że jeszcze kilka tygodni temu ebola była tylko w Afryce Zachodniej, a teraz jest już w Stanach Zjednoczonych i w Madrycie, czyli coraz bliżej nas.
Proszę starannie odróżnić pojęcia dotyczące typowych zjawisk epidemiologicznych. Nie możemy powiedzieć, że ebola jest w Hiszpanii. Chora na ebolę znalazła się w Hiszpanii, a to zupełnie co innego. Ebola jest w Afryce Zachodniej, rozpoznano ją u około dziesięciu tysięcy ludzi (do połowy października 2014 roku), około połowa z nich zmarła, a prawdziwe liczby nie są znane. Podstawowe pytanie powinno brzmieć tak: Czy jest sens sprowadzania zakażonych ludzi do miejsca ich zamieszkania? Czy nie lepiej byłoby leczyć ich na miejscu? Dramat polega na tym, że tamtejsze szpitale prezentują obraz poniżej jakichkolwiek standardów, do tego dochodzi lokalna obyczajowość, która powoduje, że ludzie poruszeni chorobą czy śmiercią bliskiej osoby dotykają ją, przytulają, głaszczą, a czasami nawet wykradają ze szpitala i wiozą do czarownika. To powoduje wtórne zachorowania. I to jest realny problem. Chcę udowodnić, że oprócz nieszczęścia, jakim jest zetknięcie się z bardzo śmiercionośnym wirusem, który notabene obok wąglika znajduje się na liście czołowych czynników broni biologicznej, w rozprzestrzenianiu się tego rodzaju infekcji olbrzymią rolę odgrywają czynniki, które możemy nazwać socjoekonomiczno-psychologicznymi.
Po drugie, pojawia się też elementarne pytanie o to, czy system europejsko-amerykański jest dostatecznie przygotowany do tego, żeby przyjąć takiego pacjenta.
A jest?
Ja osobiście głęboko w to wątpię. Usłyszałem niedawno w telewizji wypowiedź, która mnie zbulwersowała. Wysoki urzędnik państwowy, nie będę podawał nazwiska, bo to nie ma żadnego znaczenia, powiedział, że polska służba zdrowia – proszę zwrócić uwagę na słowo, którego teraz użyję – jest me-ry-to-ry-cznie przygotowana. Co to znaczy merytorycznie? Merytorycznie to jest przygotowany student, który zdaje egzamin z chorób zakaźnych. A my mamy być przygotowani do tego w sposób absolutnie racjonalny.
Mamy przecież szpitale zakaźne.
To, że jest szpital, o niczym nie przesądza. Trzeba zapytać, jakie w tym szpitalu jest wyposażenie. Rękawiczki, maski ochronne czy specjalne kombinezony tracą po jakimś czasie ważność i dlatego nie można się opierać tylko na zapasach. Konieczne jest sprowadzenie świeżego sprzętu ochronnego o odpowiednich parametrach technicznych i w odpowiednich ilościach. A w tym kontekście warto powiedzieć, patrząc na statystyki z niedalekiej przeszłości, że spośród zaangażowanych w leczenie eboli w szpitalach afrykańskich umierała około połowa personelu służby zdrowia.
No właśnie, jedną z zakażonych jest pielęgniarka, która zajmowała się przewiezionym z Sierra Leone do Madrytu hiszpańskim misjonarzem.
To jest dramat, który pokazuje, że zawodzą procedury. Jeżeli sumiennie nie przerobimy tego tematu, nie przemyślimy i nie podejmiemy stosownych decyzji, to przegramy. Ja nie mówię, że przegramy w ogóle, bo w ogóle to wygramy tę wojnę, ponieważ z epidemiami współczesny świat jako tako sobie radzi, w przeszłości też sobie radził, w końcu jakoś nasz gatunek przetrwał. Natomiast dramatem byłaby śmierć pierwszego pacjenta, który na przykład znalazłby się w Polsce w szpitalu i zaraził pracownika służby zdrowia.
Mówił pan o dziesięciu tysiącach zarażonych wirusem eboli w Afryce Zachodniej.
Do 15 października 2014 roku.
Czy to jest dużo?
Wystarczająco. Poza tym, to są oficjalne dane. A w każdej epidemii – zwłaszcza w tamtym świecie – mamy tak zwany model góry lodowej, czyli widać czubek, a nie widać, co jest pod spodem. Dlatego myślę, że na pewno jest dwa, jeśli nie trzy razy więcej chorych. To jest bardzo dużo.
Co jakiś czas dowiadujemy się z mediów o ptasiej grypie, świńskiej grypie, chorobie szalonych krów. Niektórzy przestali jeść wołowinę, inni przestali jeść drób. Ciągle jesteśmy straszeni.
Reakcje ludzkie związane z epidemiami, bo o takim strachu mówimy, są do siebie bardzo podobne.
Znam wielu lekarzy, nie będę wymieniał ich specjalności, którzy obawiali się dotknąć pacjenta zarażonego wirusem HIV, mimo że nie można było się zarazić przez zwykły dotyk. Dziś świadomość społeczna jest już inna, między innymi dzięki takim ludziom jak świętej pamięci Marek Kotański czy ks. Arkadiusz Nowak. Tyle że świadomość to jedno, a środki ostrożności to drugie. Trzeba dać ludziom narzędzia, które będą użyte w razie zagrożenia, i nie wychodzić z założenia, że jakoś to będzie, bo jakoś, to znaczy źle. Jeśli ktoś kalkuluje – mówię teraz o administracji służby zdrowia – że nie warto kupować kombinezonu ochronnego, który, dajmy na to, kosztuje cztery tysiące złotych, bo kombinezon się zmarnuje, to po prostu jest nieetyczny. Bo to się ma prawo zmarnować. Oby się zmarnowało! W takiej sytuacji nie można żałować pieniędzy. Rozmawiamy o eboli, czyli chorobie, która ma bardzo wysoką śmiertelność, obecnie ok. 50 proc., a w niektórych ogniskach nawet 90 proc. To nie są już żarty. Bo to oznacza, że co drugi człowiek, w tym co drugi pracownik służby zdrowia umiera.
Ale na świecie jest wiele innych, bardzo groźnych chorób zakaźnych, tylko o nich nie mówimy. W tej chwili w Stanach Zjednoczonych rozpoznano do sierpnia 2014 roku przeszło pół miliona przypadków choroby, która do tej pory tam nie występowała i która się rozpoczęła w grudniu 2013 roku. Nazywa się chikungunya. Czy pani słyszała o tym w mediach?
Nie przypominam sobie.
No właśnie. A dlaczego? Otóż jest to choroba bardzo charakterystyczna dla niektórych regionów w Afryce. Ekosystem się zmienił i pewien komar amerykański zaczął przenosić tego wirusa. Rzecz polega na tym, że śmiertelność w tej chorobie, która charakteryzuje się gorączką i bardzo silnymi bólami stawowymi, jest mniejsza niż jeden procent. Proszę sobie teraz wyobrazić taką sytuację, że w Stanach Zjednoczonych ten wirus, o egzotycznie dla nas brzmiącej nazwie, powoduje śmiertelność pięć procent. Zostało rozpoznane już pół miliona przypadków, a jest rok 2014. Ja nie przytaczam historii z czasów wojny secesyjnej. Ukryta myśl tego, co tu opowiadam, jest taka, że co kilka lat wykrywa się do tej pory nieznane drobnoustroje, w tym bardzo groźne. To jest normalny proces dziejowy. Choć w latach 70. XX wieku wybitni przedstawiciele świata medycyny Stanów Zjednoczonych mówili publicznie, że żyjemy w nowej erze, która polega na tym, że już nie ma chorób zakaźnych. Po czym wszyscy się obudzili, kiedy nagle w 1981 roku okazało się, że wykryto pierwsze przypadki HIV, który oczywiście funkcjonował już kilka lat wcześniej, tylko że był nierozpoznawalny.
Powiedział pan profesor, że pojawianie się chorób zakaźnych to normalny bieg dziejowy.
Tak jest, swego czasu był to wielki regulator demograficzny.
I medycyna jest bezradna? Czy może my staliśmy się mniej odporni?
Ani to, ani to. Przede wszystkim błędem jest rozpatrywanie problemu chorób infekcyjnych czy innych chorób – nazwijmy je dla odróżnienia chorobami cywilizacyjnymi – bez kontekstu ekonomiczno-społecznego. Ludzie w Afryce wyszli z buszu i poszli do miasta, bo nastąpiła postkolonialna rewolucja. Nie będziemy oceniać jej jakości i kosztów. Patrzmy na fakty. Podobnie było w wielu zapóźnionych cywilizacyjnie i gospodarczo krajach w Europie, kiedy porzucano wieś i przeprowadzano się do miast. Ktoś musiał pracować w Nowej Hucie, w Łodzi czy w Zakładach Cegielskiego w Poznaniu. W Afryce, w Indiach i w wielu innych miejscach na świecie ludzie wędrowali za pracą i całymi tygodniami nie bywali w domu, uprawiali przygodny seks, a potem wracali do swoich żon i zarażali je HIV.
Dam inny przykład: W Indiach wielu biednych ludzi oddawało krew, żeby sobie dorobić do pensji. Z fałszywej, zbrodniczej oszczędności banki krwi w niektórych miastach w Indiach nie badały jej w kierunku HIV. I tę krew podawano ludziom, którzy jej potrzebowali. Pamiętajmy jednak, że zakażoną krew przetaczano także w takim kraju, jakim jest Francja, za co posypały się wyroki sądowe wobec urzędników wysokiego szczebla od spraw zdrowia. Zdrowotne dramaty współczesnego świata mają liczne i skomplikowane scenariusze, nie tylko typu czysto biologicznego.
No i staliśmy się też bardziej mobilni. Afryka dla mieszkańca Europy nie jest już tak odległa jak 30 czy 40 lat temu.
Wtedy były inne nieszczęścia. Na przykład u nas tuż po wojnie była olbrzymia zapadalność na gruźlicę, choroby weneryczne, dury i czerwonkę. Potem, na skutek tego, że nie był dostępny jednorazowy sprzęt medyczny, mieliśmy wielkie epidemie zapaleń wątroby typu B, potem typu C, których skutki odczuwamy do dziś. Kiedy jednak zaczyna się głośno mówić, że z powodu jakiegoś wirusa co druga osoba umrze, robi się straszliwy raban. A że z powodu zaniedbań ówczesnej służby zdrowia ktoś do dziś jest kaleką, bo grozi mu – jeżeli w ogóle się doczeka – przeszczep wątroby, to traktuje się to jako „normalną” kolej rzeczy.
Podobno potrzeba miliarda dolarów, żeby sobie poradzić z ebolą.
Nie wiem, czy dokładnie miliarda, ale na pewno grubych pieniędzy.
Proszę natomiast zwrócić uwagę, że za każdym razem, kiedy zaczynamy mówić o chorobach zakaźnych, zwłaszcza takich, na które nie ma idealnego lekarstwa, a na ebolę go nie ma, stosujemy metody wypróbowane od stuleci.
Czyli?
Kwarantanna, proszę pani. „Trzy razy księżyc odmienił się złoty” – jak pisał Słowacki.
W tej chwili w Stanach Zjednoczonych przygotowuje się specjalnie wyposażone ekipy wojskowe, które wylądują w zagrożonych okolicach i zrobią kordony sanitarne.
Co to znaczy?
To znaczy, że obstawią teren, żeby nikt tam nie łaził. Mówiąc krótko, powraca się do najprostszych metod, ponieważ inne argumenty już nie przemawiają. A jednocześnie cały świat pracuje nad wyprodukowaniem stosownych preparatów, które działają albo nie działają, bo jeżeli się trzem ludziom poda ten sam preparat i dwóch przeżyje, to jeszcze nie jest żaden dowód, że preparat działa.
Panie profesorze, wróćmy na chwilę do pielęgniarki, która zaraziła się ebolą od swojego pacjenta. Iluś ludzi ją dotykało, stykało się z nią. Czy to znaczy, że my, siedząc sobie w redakcji w Poznaniu musimy się bać?
Ale czego mamy się bać?
No eboli. Przecież Hiszpania jest o wiele bliżej niż Afryka Zachodnia.
Proszę pani, jeżeli jest oddział chorób dziecięcych i na pierwszym piętrze leży dziecko, które zachorowało na ospę wietrzną, to latem, kiedy okna są otwarte, wirus przenosi się na dzieci z wyższych pięter, dlatego to się nazywa ospa wietrzna. To jest model klasyczny. Tylko że ebola tak się nie przenosi – ani powietrzem, ani huraganami.
Wczoraj czytałam, że wirus się zmutował i przenosi się już nie tylko przez wydzielinę czy krew chorego, lecz także drogą kropelkową.
Nie słyszałem, żeby aż tak się zmutował. Ale zacznijmy może od tego, że nie ma wirusa, który nie mutuje, taka jest jego natura. Istnieje bowiem coś takiego, jak taktyka przeżycia wirusa. Te „stare” nauczyły się żyć z gospodarzem, bo nie mają interesu w zabiciu go. Natomiast takie agresywne wirusy jak ebola zabijają.
Jedno jest pewne: system musi być przygotowany na najgorsze, nawet jeśli pieniądze, które zostaną wydane, by chronić obywatela przed czymś groźnym, nigdy się nie zwrócą. Bo one się nie mogą zwrócić. Jeżeli ja chciałbym sobie na przykład kupić jeden kombinezon na całą Polskę, to jest chore. Muszę kupić tyle, ile specjaliści mi wyliczą, nawet jeśli powiedzą, że prawdopodobieństwo przywleczenia eboli do Polski jest bardzo nikłe, ale jest większe od zera.
Kiedy ówczesna minister zdrowia Ewa Kopacz nie zakupiła szczepionek przeciwko świńskiej grypie, wszyscy odsądzali ją od czci i wiary. Rzecznik Praw Obywatelskich oskarżył ją nawet o stworzenie niebezpieczeństwa powszechnego zagrożenia epidemią grypy AH1N1.
Pani minister bardzo zaryzykowała. Nic się na szczęście nie stało. Ale mogło być zupełnie inaczej. Wtedy miałaby kłopoty, których nie chcę sobie nawet wyobrażać, poza złamaną karierą. To przykład trafnego ryzyka w podejmowaniu decyzji. Jeśli ktoś jest mieszkańcem Sierra Leone, to prawdopodobieństwo, że zarazi się ebolą jest oczywiście wielokrotnie i niemal nieporównywalnie większe niż to, że wirusem eboli zarazi się mieszkaniec Poznania. Ale nie możemy wykluczyć, że do Poznania przyjedzie ktoś, kto był w Sierra Leone. Wtedy może się wydarzyć wszystko.
I może być jak ze słynną hiszpanką w latach 1918-1919, na którą zmarło, jak podają niektóre źródła, 100 milionów ludzi na całym świecie.
Nie porównywałbym eboli do hiszpanki, bo podstawowe drogi przenoszenia w tym zakażeniu są związane przede wszystkim z wektorem pierwotnym, to znaczy, że musi się pojawić owocożerny nietoperz, małpa, ewentualnie inne zwierzę, w którego organizmie bytuje ten wirus. A do grypy wystarczy tylko dwoje ludzi.
Wspomniałem pani o dość egzotycznym wirusie ze Stanów Zjednoczonych. Dlaczego jest tak duża liczba zachorowań? Dlatego, że populacja amerykańska nie ma żadnej odporności przeciwko temu wirusowi, bo się wychowała w innych warunkach niż te, w których endemicznie, czyli stale, występuje zagrożenie takimi wirusami.
Dlaczego Cortez i jego towarzysze mogli z taką łatwością pokonać imperia Ameryki Południowej? Bo przynieśli ze sobą banalne choroby, na które tubylcy nie mieli żadnej odporności. Podobnie było z przyniesieniem zwykłego wirusa przeziębienia do izolowanych populacji na Wyspach Owczych. Krótko mówiąc, istnieje coś, co bardzo po profesorsku nazywa się patomorfozą choroby zakaźnej. Dla przykładu, kiła w XVI wieku była chorobą ostro zakaźną, na którą się umierało w krótkim czasie. Lata mijały i stała się chorobą przewlekłą, przenoszoną drogą płciową, na którą też się szybko umierało. Słynne powiedzenie: Zobaczyć Neapol i umrzeć, wcale nie było spowodowane zachwytem nad miastem, tylko faktem, że z racji dużego portu było ono jednym z największych siedlisk domów publicznych w Europie. I kto tam pojechał i się zabawił, umierał na kiłę. Potem choroba złagodniała.
Zmierzam do tego, że stosunki wzajemnych relacji drobnoustrój – człowiek polegają na przekroczeniu pewnej bariery: człowiek i wirus zaczynają się tolerować.
Czy współczesna medycyna coraz lepiej sobie radzi z wirusami?
Odpowiem pani tak: Jeden z twórców nowoczesnej medycyny, niemiecki badacz, profesor Rudolf Virchow popadł kiedyś w konflikt z Bismarckiem. Wymieniali między sobą bardzo elegancką korespondencję. W jednym z listów Bismarck napisał: „Szanowny panie profesorze, uważam, że medycyna jest za poważną sprawą, żeby ją powierzyć tylko lekarzom”. I powiem pani, że stary kanclerz Bismarck miał rację. Bo co to znaczy poradzić sobie? Gdybyśmy popatrzyli na metody prewencji chorób na świecie, oczywiście w krajach rozwiniętych, to by się okazało, że dwa czynniki z dominantą pierwszego, spowodowały gwałtowny spadek epidemii różnych chorób. Po pierwsze: uporządkowanie sanitarne miast, dostarczenie czystej wody przez odpowiednio skonstruowane wodociągi i sanitariaty do odprowadzania odchodów. Drugi, niezwykle ważny czynnik, to szczepienia. Gdybyśmy nie szczepili w takim nasileniu, w jakim to robimy, to średni czas ludzkiego życia wynosiłby 40, a nie jak obecnie około 70 lat, a w zależności od regionu, nawet powyżej.
Właśnie przypada szczególna rocznica. Otóż 16 października 1975 roku trzyletnia dziewczynka Rahima Banu z Bangladeszu była ostatnim człowiekiem na świecie zakażonym w sposób naturalny wirusem ospy prawdziwej. Chorobę tę całkowicie wykorzeniono w skali globalnej dzięki szczepieniom. Jest otwarta lista chorób zakaźnych, z którymi chcemy powtórzyć ten sukces. W stanie zamrożenia zachowano tego wirusa tylko w dwóch laboratoriach: w Stanach Zjednoczonych i dawnym Związku Radzieckim. Toczy się debata, czy szczepy te zlikwidować. Notabene daremna, ponieważ w internecie można znaleźć dokładny opis struktury tego wirusa (i innych) i na tej podstawie wygenerować go na nowo w odpowiednim laboratorium biologii molekularnej. To jednak już inna historia, jak mówił Rudyard Kipling.
Co przeciętny Kowalski może zrobić, żeby się nie zarazić ebolą, ptasią grypą czy świńską grypą?
Przede wszystkim wiedzieć, że istnieją takie zagrożenia. To jest najważniejsze.
Czyli dobrze, że media bombardują nas takimi informacjami?
Oczywiście, że dobrze. Najważniejszy jest zdrowy rozsądek. Jeśli wiemy, że w Afryce Zachodniej szaleje ebola, to po co się tam pchać na siłę? Wystarczy zmienić swoje plany egzotycznych podróży i zamiast do Afryki Zachodniej polecieć na przykład do Australii. Tam też można spędzić miły urlop. Oczywiście nie mówię o kosztach takich egzotycznych wypraw.
Oceń