Ewangelia według św. Jana
Jako lekarze stoimy przed pokusą działania za wszelką cenę, odpowiadając na oczekiwania, którym nie mamy siły się przeciwstawić. Pacjent czy rodzina próbują wpływać na nasze decyzje, chcąc poczuć, że zrobili wszystko.
Gdy mowa o problemach etycznych świata medycznego, przywykliśmy do dyżurnej dyskusji na temat eksperymentów medycznych, czy dylematów związanych z seksualnością. Okazuje się jednak paradoksalnie, że w bieżącej refleksji etycznej lekarza pojawiają się nieco inne kwestie, wynikające z wyzwań i pytań, które przynosi każdy dzień. To, co napiszę, jest raczej lekarskim świadectwem, a nie systematycznym przedstawieniem problemów, z którymi musi się zmierzyć osoba wykonująca ten zawód.
Sztuka diagnozowania
Codziennością życia lekarskiego jest diagnozowanie. Wymaga kompetencji związanych z posiadaniem odpowiedniej wiedzy, choć nie jest ona wystarczająca w obliczu konieczności podejmowania decyzji. To właśnie ich wypracowywanie jest największym wyzwaniem, ale także i codzienną przygodą, w której spełnia się lekarz.
Czasami decyzje są proste, powtarzalne, nieraz jednak wymagają niezwykłego wysiłku, wiedzy i intuicji. W miarę nabierania doświadczenia i umiejętności sztuka diagnozowania ma szansę się doskonalić. Związane jest to z przeprowadzanymi u pacjenta badaniami, wyciąganiem wniosków często na podstawie niepełnych danych. W trudnych sytuacjach klinicznych rodzą się pytania nie tylko o to, jaką wybrać strategię diagnostyczną, ale też na ile dążyć do uzyskania rozpoznania za wszelką cenę. Jako medycy wyznajemy zasadę, że powinno się kontynuować proces diagnostyczny, jeśli zmieni on sposób leczenia danego pacjenta. Jednak przeprowadzanie badania nie może być związane z większym ryzykiem niż ewentualne korzyści, które pozwolą postawić diagnozę.
Badałem dziś pacjenta w dość poważnym stanie, którego z dużym prawdopodobieństwem wyniszcza rozsiana choroba nowotworowa. Zastanawiałem się, czy bronchoskopia, polegająca na oglądaniu dróg oddechowych, podczas której można pobrać wycinki do badań histopatologicznych w przypadku raka płuca, przyniesie rzeczywistą korzyść. Nie da się ukryć, że na nasze decyzje często wywierają wpływ pacjent czy jego najbliżsi. Działamy często pod presją oczekiwań postępowania za wszelką cenę, nawet jeśli uzyskane informacje nie gwarantują zmiany sposobu działania. W tym przypadku, w obliczu choroby nowotworowej, definitywne rozpoznanie zasadniczo nie poprowadzi do żadnej konkretnej terapii poza leczeniem objawowym. Podobne dylematy rodzą się w wypadku starszych pacjentów, gdy oczekiwania – wynikające z obiegowej, często wyrywkowej i niezweryfikowanej wiedzy – nie współgrają z decyzjami lekarskimi.
Bardzo rzadko dziś się zdarza, by lekarze ukrywali przed pacjentami prawdę, co do stanu ich zdrowia, zwłaszcza w sytuacji zagrożenia życia. Wydaje się, że na początku XXI wieku od pytania „czy mówić pacjentowi prawdę” o wiele ważniejsze stało się to, w jaki sposób – rzetelnie i umiejętnie – mu ją przekazać. Szukamy najlepszych dróg dostosowanych do sytuacji, wrażliwości i oczekiwań pacjenta, a także jego najbliższych.
Sztuka wyboru terapii
Podobne dylematy towarzyszą lekarzowi przy podejmowaniu decyzji dotyczących sposobu leczenia. Dylematy te mają bardzo praktyczny wyraz w przypadku terapii onkologicznych. Choć mamy do czynienia z niezwykłym postępem leczenia przeciwnowotworowego oraz nowymi możliwościami terapii radykalnych, często pozostajemy bezsilni.
Są sytuacje jednoznaczne, gdy decydujemy się na zabieg operacyjny, który ratuje życie, lub gdy możemy podać rewelacyjny lek, dający dużą szansę na wyleczenie, a przynajmniej na wieloletnie przeżycie. Trzeba jednak pamiętać, że radykalne działanie – przy niepewnych efektach – związane jest z dużą uciążliwością i niepożądanymi skutkami. Stajemy się nierzadko świadkami działania za wszelką cenę, odpowiadając na oczekiwania, którym nie mamy siły się przeciwstawić. Pacjent czy rodzina – często uświadomieni w sposób cząstkowy – próbują wpływać na nasze decyzje, chcąc poczuć, że zrobili wszystko. Także lekarz odmawiający postępowania musi poświęcić wiele czasu i energii, by przekonać do takiej decyzji. Jeśli nie zaniecha dalszego faktycznego czy pozorowanego leczenia, będzie kosztowało go to mniej wysiłku.
Jako lekarze ryzykujemy nieraz przyjmowanie postawy łudzącej, że zawsze mamy pacjentom coś do zaoferowania, mimo że fakty temu przeczą.
Wiadomo chociażby, jak ograniczone są możliwości skutecznego postępowania w zaawansowanych postaciach raka płuca: współczesna wiedza potwierdza ograniczone możliwości podejmowania chemioterapii. W niektórych sytuacjach rzeczywiście daje ona szansę, jednak kontrowersje rodzą się bardzo często. Trudno odmawiać kontynuacji chemioterapii nawet w sytuacjach konieczności podjęcia takiej decyzji. O wiele łatwiej jest kontynuować ją, niż rzetelnie i odważnie podjąć decyzję o jej zaprzestaniu. Konsekwentnie jednoznaczna postawa, nawet w obliczu nacisków na to, by kontynuować terapię, powinna być związana z dobrem pacjenta, u którego unikamy znamion uporczywości.
Niektóre nowoczesne leki onkologiczne są rejestrowane, nawet jeśli ich podawanie przedłuży pacjentowi życie tylko o kilka tygodni w stosunku do terapii stosowanych uprzednio. Na pewno ważnym elementem postępowania onkologicznego powinna być refleksja związana z koniecznością poszukiwania optymalnych sposobów udzielania pomocy człowiekowi choremu przy zapewnieniu także prawa do rezygnacji z terapii, która niesie niewielką skuteczność bądź związana jest z dużą uciążliwością.
Sztuka podejmowania decyzji
Lekarz musi często podejmować trudne decyzje związane z dużą odpowiedzialnością za zdrowie i życie drugiego człowieka. Gdy na początku mojej drogi zawodowej dyżurowałem w pogotowiu ratunkowym, byłem niejednokrotnie przytłoczony koniecznością dokonywania trudnych wyborów: czy stan pacjenta upoważnia mnie, by pozostawić go w domu i kontynuować leczenie ambulatoryjne, czy też wymaga przewiezienia do szpitala. Czy nieprzytomny umierający pacjent, do którego mieszkania wszedłem przed kilkoma sekundami z zespołem pogotowia ratunkowego, wymaga reanimacji, czy też powinno się od niej odstąpić. Przy podejmowaniu takich decyzji lekarz nie ma prawa się pomylić. Podobnie olbrzymią odpowiedzialnością obarczony jest lekarz pracujący w izbie przyjęć czy w szpitalnym oddziale ratunkowym, który działając pod presją nagłej sytuacji, ograniczonych środków, a często także niedostatecznej liczby łóżek, nie ma prawa popełnić błędu, który dotknąłby pacjenta. W takich sytuacjach lekarzom przypominana jest zasada zachowania ostrożności. Jeśli w obliczu konieczności podjęcia decyzji powstają wątpliwości, to powinno się dokonywać wyboru gwarantującego zachowanie postawy ostrożniejszej. W związku z tym długie wyczekiwanie pacjenta na podjęcie decyzji w izbie przyjęć wcale nie musi wiązać się z bezwładem organizacyjnym, lecz może wynikać ze zwykłego zachowania ostrożności.
Przy podejmowaniu decyzji ważone są różne racje. Gdy pracowałem w pogotowiu, musiałem podjąć decyzję co do starszej pani chorej na zapalenie płuc. Działo się to w mroźną zimową noc w oddalonej o wiele kilometrów od szpitala wiosce. Trzeba było rozeznać, czy transport w niesprzyjających warunkach nie będzie się wiązał z nadmiernym ryzykiem w stosunku do korzyści, jakie miałby przynieść pobyt w szpitalu.
W ostatnich latach mojej praktyki trudne decyzje dotyczyły kwalifikacji do przeszczepu płuc. W obliczu zaawansowanej postępującej choroby układu oddechowego, gdy płuca stają się niewydolne, istnieje możliwość ich przeszczepienia. Wiąże się to nie tylko z olbrzymim i ryzykownym wyzwaniem medycznym, ale także jest ekstremalnym wyzwaniem dla pacjenta, który z jednej strony otrzymuje szansę dłuższego życia, z drugiej jednak przeprowadzenie takiego zabiegu jest bardzo ryzykowne. Kryteria medyczne kwalifikacji do przeszczepu są dość precyzyjne, wybiera się taki moment, gdy istnieje pięćdziesięcioprocentowe prawdopodobieństwo zgonu w ciągu najbliższych dwóch lat. Odpowiedzi na pytania kwalifikacyjne muszą potwierdzić, że nie jest ani za wcześnie, ani za późno. To okienko decyzyjne nie trwa zazwyczaj zbyt długo i sztuką jest dokonanie właściwego wyboru. Stając twarzą w twarz z młodymi pacjentami cierpiącymi na mukowiscydozę czy starszymi z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, odczuwam ogromną odpowiedzialność wynikającą z konieczności podjęcia właściwej decyzji. Każdy lekarz potwierdzi, że zdarzają się sytuacje, które nas przerastają.
Powstają proste lekarskie pytania o rzetelność podejmowanych decyzji. O ich staranność i rozwagę. To są bardzo wyraźne pytania współczesnego lekarskiego rachunku sumienia.
Z pytaniami etycznymi związanymi z początkami ludzkiego życia zmagają się zajmujący się medycyną okołourodzeniową. Z kolei lekarze zajmujący się starszymi czy krytycznie chorymi pacjentami stają przed problemami powstającymi w obliczu zagrożonego czy kończącego się życia dorosłych. W jaki sposób zaopiekować się pacjentem, by zaproponować wszystkie niezbędne środki pomocy, ale jednocześnie nie narażać go na uporczywą terapię? Pytanie to w sposób niezwykle angażujący pochłania wszystkich pracujących na oddziałach intensywnej terapii. Zdarzają się sytuacje tak skomplikowane, że wymagają refleksji w formie lekarskich konsyliów, podczas których wypracowuje się decyzje w trosce o dobro pacjenta. W szpitalu, którym od ponad dziesięciu lat współzarządzam, takie poszerzone konsylia odbywają się kilkakrotnie w ciągu roku, a zwykłe lekarskie konsultacje mają miejsce wielokrotnie każdego dnia.
Niedawno musieliśmy zdecydować o terapii młodego człowieka, który znajdował się w niezwykle ciężkim stanie po przeszczepie narządu, był poddawany wentylacji mechanicznej, choroba nowotworowa postępowała, a do tego doszło do niewydolności nerek. Międzyspecjalistyczny zespół lekarski musiał udźwignąć ciężar decyzji o intensywności stosowanej terapii z rozważaniem leczenia przeciwnowotworowego włącznie.
Do ważnych wyzwań należą pytania o intensywność interwencji medycznych w terminalnej fazie choroby nowotworowej lub innej przewlekłej postępującej, na przykład w schyłkowej niewydolności serca czy oddychania. Lekarz podejmujący takie decyzje przechodzi często niezwykłe egzaminy odpowiedzialnego postępowania w sytuacji licznych wątpliwości, zachowując szacunek dla życia ludzkiego, troszcząc się o nie, ale jednocześnie akceptując nieodwracalny bieg kończącego się życia.
Sztuka przeprowadzania eksperymentu
Współczesna medycyna w większości swych obszarów dysponuje przekonującymi dowodami naukowymi związanymi ze strategią diagnostyczną i leczniczą. Literatura naukowa wzbogaca się z zaskakującą prędkością, w oparciu o przeprowadzone badania powstają algorytmy, którymi lekarze muszą się kierować. Kwestią lekarskiej rzetelności, do której jesteśmy zobligowani, jest podporządkowanie się nim.
Każda jednostkowa sytuacja, w której stają naprzeciwko siebie lekarz i pacjent, pozostaje jedyna w wymiarze decyzyjnym i emocjonalnym. Jest ona swoistym indywidualnym eksperymentem. Wskazówki do jego przeprowadzenia daje na przykład obowiązujący w naszym kraju Kodeks Etyki Lekarskiej, który wydaje się dojrzałym drogowskazem przyjętym przez reprezentację zawodową. Korzenie tych zapisów sięgają jednak dużo głębiej i są zakotwiczone w wielowiekowej, sięgającej czasów starożytnych tradycji lekarskiej, wzbogaconej o dziedzictwo chrześcijańskie, osnute wokół pięknej przypowieści o miłosiernym samarytaninie.
Codzienność przekracza nieraz ramy standardów postępowania i algorytmów, nieustannie zaskakuje i mobilizuje do czujności, by być gotowym na to, co niepoznane. Przed kilkoma miesiącami poprosił mnie o pomoc pewien starszy lekarz, który znalazł się w sytuacji zagrożenia życia. Sam przez lata działał w jednym z najbardziej intensywnych obszarów medycyny i pomagał ludziom w sytuacjach ekstremalnych. Choć w jego wypadku konieczność hospitalizacji wydawała się oczywista, poprosił o próbę leczenia w domu – nawet gdyby nie przyniosła ona wystarczających efektów, a w przypadku rozważania reanimacji – świadomie poprosił o niepodejmowanie jej. Sytuacja ta była dla mnie olbrzymim zaskoczeniem, ale i źródłem refleksji. Także zakwestionowania postępowania za wszelką cenę, wyrazem swego rodzaju wątpliwości, a może nawet i nieufności w stosunku do świata medycyny, który ten lekarz współtworzył.
Gdy mowa o kryteriach podejmowania decyzji w obliczu chorego, przywołujemy kryterium jego dobra oraz godności, wynikającej z wartości, jaką niesie z sobą sam człowiek. Te dwa kryteria – potwierdzone także w dokumentach Kościoła – znajdują swą aplikację w zasadach kierujących postępowaniem. Jedna z zasad mówi o konieczności ważenia między spodziewanym efektem terapeutycznym a ryzykiem, jakie niesie dane postępowanie: dopuszczalne ryzyko nie może być większe niż spodziewana korzyść. Według innej zasady nie wszystko, co jest technicznie możliwe, jest moralnie dopuszczalne. Jeszcze inne wskazują konieczność bezwzględnego zachowania szacunku do życia czy integralności osobowej człowieka. Zachowanie tych i pokrewnych zasad wydaje się ważnym elementem godziwego postępowania lekarskiego.
Sztuka znajdowania równowagi
Codzienne lekarskie dylematy nie dotyczą tylko diagnostyki czy leczenia. Współczesny lekarz włączony jest bowiem w nurt uwarunkowań ekonomicznych. Ograniczona dostępność środków zabezpieczających potrzeby zdrowotne musi być przez środowisko lekarskie (a także przez pacjentów, dla których podejmuje się służbę) zaakceptowana, podobnie jak ograniczenia wynikające z ram zarządzania czy systemu organizacyjnego. Istnieje też konieczność znajdowania równowagi w zabezpieczaniu dobra osobistego i dobra wspólnego. Powstają tu dylematy, które wymagałyby odrębnego omówienia. Podobnie jak zagadnienia wpływu szeroko pojętego przemysłu medycznego, w tym firm farmaceutycznych i wyrobów medycznych, na postawy lekarskie.
Inne dylematy związane są z gwałtownie postępującą formalizacją medycyny, w tym z coraz bardziej wdzierającym się w ramy postępowania lekarskiego dyktatem przepisów prawnych tworzonych nie zawsze w trosce o dobro pacjenta, ale wynikających z partykularnych wpływów różnych grup interesów. Oprócz wyżej zasygnalizowanych problemów istnieje też wiele osobistych, związanych chociażby z ryzykiem zawodowego wypalenia, któremu może przeciwdziałać dbałość o zachowanie wrażliwości i wewnętrznej sprawności duchowej. Wielu spośród nas grozi przepracowanie, stąd wypada prosić o zrozumienie dla braku cierpliwości wobec pacjentów, gdy bronimy resztek swoich sił i prywatności. Zarówno moim osobistym problemem – jak i wielu moich kolegów – jest zachowanie równowagi między ofiarowaniem siebie pacjentom i dbałością o swoje zdrowie i siły, a także rozwój zawodowy czy naukowy, co nieraz tak trudno połączyć. Nawet przystępując do pisania tego artykułu, musiałem okazać się przez kilka godzin nieczuły na wołanie pacjentów w dniach szalejących infekcji układu oddechowego, których leczenie jest częścią posłannictwa mojej specjalności.
***
Jeśli jako lekarze jesteśmy na co dzień zobligowani do stawiania wielu pytań i podejmowania rozlicznych decyzji, które bywają modyfikowane wieloma ograniczeniami wewnętrznymi czy wpływami zewnętrznymi, to u podłoża wszelkiego naszego działania powinno być spojrzenie drugiego człowieka i skierowana przez niego ku nam prośba: „Pomóż mi”. Te dwa słowa poruszyły mnie na początku mojego lekarskiego życia, gdy skierował je do mnie jeden z moich wychowawców, stając w obliczu śmiertelnej choroby. Ta prośba powinna we mnie wybrzmiewać.
Oceń