List do Galatów
Piękny wieczór. Usłyszałem właśnie, że wszystkie organy się przyjęły. Za wcześnie, by się z tego prawdziwie cieszyć, trzeba czekać. Ale – jakiś spokój nam wrócił, uśmiech.
Pierwszy raz nerkę w Polsce przeszczepiono w 1966 roku. Chirurdzy Jan Nielubowicz i Tadeusz Orłowski otrzymali zgodę prokuratora na pobranie narządu. Biorcą była 18-letnia uczennica szkoły pielęgniarstwa Danuta Milewska. Po przebudzeniu z narkozy zobaczyła worek z moczem wiszący przy łóżku. Udany przeszczep przemienia życie. Oto historie ludzi, dla których nowy organ był jedyną szansą.
Grypa
Główna księgowa dużej spółki z kapitałem zagranicznym pod Kaliszem Renata Maternik, jadała śniadania tylko wtedy, gdy był na to czas. A czas głównej księgowej biegnie od bilansu do bilansu, od audytu do audytu. Nie ma go zbyt wiele. Szczególnie na grypę. Grypa zawsze pojawia się w najmniej oczekiwanym momencie życia. Renata Maternik idzie do pracy z pierwszą grypą. Potem dopada ją druga. Pojawia się ból. Przyzwyczaja się do niego. Jest odporna. Nie lubi narzekających, marudów. Kocha życie. A życie czasem boli.
Boli tydzień, dwa, miesiąc, pół roku
Księgowej siada kondycja. Nie, to jeszcze nie dramat. W końcu siedzi przy biurku. Nie musi biegać w maratonach. Nie schodzi do magazynu.
Księgowa nie może chodzić. Ach, to przemęczenie pracą.
Księgowej puchną nogi. Tyje. To pewnie brak ruchu. Wyłazi siedzący tryb życia.
Lekarz rodzinny? Spółka z kapitałem zagranicznym ma siedzibę daleko od przychodni rejonowej. Lekarz pracuje do osiemnastej, a bilans zamyka się o dwudziestej, dwudziestej pierwszej, dwudziestej drugiej.
Księgowa nie może jeść. Woda gromadzi się w brzuchu. Uciska żołądek.
Księgowa nie może zasnąć. Śpi na siedząco, bo woda podchodzi pod płuca.
Księgowa umiera, ale jeszcze tego nie widzi. Widzi mąż, który ma już dosyć. Zaczyna się walka o Renię.
Batonik?
Katarzyna Potocka z Radomia jest magistrem administracji publicznej, skończyła kosmetologię, studiowała język hiszpański. Udziela korepetycji z hiszpańskiego i z powodzeniem prowadzi mały salon kosmetyczny. Jest po trzydziestce. Wychowuje sześcioletnią córeczkę. Zmęczona po pracy zagląda na fejsa. Piszą koledzy z podstawówki.
„Kasiu. Wtedy nie rozumieliśmy. Teraz już wiemy”.
Katarzyna wspomina podstawówkę i śmiech koleżanek, gdy w drzwiach stawała mama z kanapką. Koledzy z klasy wytykają palcem, gdy rozpakowuje z papierka czekoladowy batonik na przerwie. Niby ma cukrzycę, a je słodycze! W liceum wytyka ją dyrektorka szkoły, która twierdzi, że miejsce chorego jest w domu, a nie w szkolnej ławie.
Kasia – mała dziewczynka – potrafi wyprowadzić się z hipoglikemii. Blednie, poci się, zaczyna się trząść. To znak, że trzeba przełknąć kanapkę zrobioną przez mamę.
Cukrzyca dopada Kasię przy tablicy.
– Znów się zwalniasz? – pyta nauczyciel.
Dla radomskich belfrów chorobą jest złamana noga albo rak. Cukrzyca? Czy można chorować na cukier? Cukrzycę mają staruszki, a nie dzieci.
Zdrowie przywraca ciąża. Do krwi trafia insulina produkowana przez dziecko. Ale po urodzeniu córki spadek cukru jest w stanie zahamować jedynie ekipa pogotowia ratunkowego. Potrzebny jest przeszczep trzustki.
Saper też pójdzie do nieba
Karol Prętnicki mieszka w Poznaniu, jest pełnomocnikiem zarządu Fundacji Wspierania Transplantologii, wydawcą książek i „składakiem”. Tak o sobie mówią ludzie po przeszczepie. „Składaki” albo „przeszczepieńcy”. Bije w nim serce czterdziestoparolatka. Jeździ do szkół i spotyka się z młodzieżą. Rozmawia z ludźmi o przeszczepach.
– Podczas jednego ze spotkań podchodzi do mnie mężczyzna i mówi, że zabieramy ludziom życie. Nie ma dnia ani godziny, żebym nie myślał o moim dawcy. Pamiętam o nim w słowie i modlitwie w dniach szczególnych. 1 listopada, siadając do stołu wigilijnego. Wiem, że ten człowiek tak czy owak by odszedł.
Pan Karol czyta w moich myślach.
– Od razu odpowiadam na pytanie o pamięć tkankową. Ja w sobie, w swoim charakterze, po przeszczepie nie zauważyłem zmian. Nie przeszczepiono mi głowy – śmieje się „składak”. – W sercu jest więcej fizyki niż metafizyki. Potocznie serce wiąże się z duszą. Wiadomo, gdzie jest serce Piłsudskiego, Mickiewicza. Medycyna jest bardziej prozaiczna.
W Polsce Wisła jest granicą dwóch światów. Zachodniej Polski, gdzie jest więcej dawców, i wschodniej Polski, gdzie matka musi pochować syna z narządami, bo „co ludzie powiedzą”.
– Pan Bóg sobie poradzi bez organów – uśmiecha się wydawca książek. – A sapera bez wątroby i nóg Pan Bóg nie przyjmie do nieba?
Niestety odstajemy od Europy w kwestii przeszczepów. I chodzi nie tylko o mentalność. Według Najwyższej Izby Kontroli szpitale zgłaszają tylko dwa procent potencjalnych dawców. Lekarzy przeraża i często przerasta długa i skomplikowana procedura orzekania śmierci mózgowej. Operacja przeszczepu nerki i miesięczna opieka nad pacjentem po zabiegu kosztuje około 45 tysięcy złotych. Koszt dializowania jednego tylko pacjenta to rocznie około 60 tysięcy złotych.
Nie jak na amerykańskim filmie
Lekarz w przychodni rozkłada ręce. Patrzy na EKG serca księgowej spod Kalisza i stwierdza, że potrzebny jest specjalista. Jest nim prof. Andrzej Cieśliński z Kliniki Kardiologii Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego przy ulicy Długiej w Poznaniu.
– Obowiązuje mnie tajemnica lekarska, ale pamiętam tę panią.
Profesor mówi szybko, pewnie. Coś o zwiększeniu objętości serca. Gubię się w łacińskich nazwach.
Księgowa trafia do szpitala Przemienienia w grudniu 2004 roku. Myśli sobie, że trochę się podleczy, przyjmie leki i zamknie sprawę, jak zamyka się kolejną pozycję w raporcie sprzedaży.
Leki nie wystarczają. Na krótko pomaga wszczepienie stymulatora. Pod koniec kwietnia Renata Maternik ląduje na Oddziale Intensywnej Terapii. Słowo „przeszczep” nie mieści się w planach życiowych chorej. Pomaga przesympatyczna pani psycholog. Tłumaczy, że przeszczep to nie koniec świata, że można to przejść. Tylko jest jeden warunek. Trzeba chcieć. Księgowa myśli, że skoro lekarze chcą, skoro rodzina chce, skoro szef wydzwania i mówi, że firma sobie poradzi, skoro wszystkim zależy, to jej też musi się zacząć chcieć. Czasu na chcenie nie jest dużo. Serce zatrzymuje się trzy razy.
Pierwszy raz podczas badania kwalifikacyjnego do przeszczepu. Pani Reni robi się zimno. Lekarka podaje ciepły napój. Za chwilę będzie musiała szarpać się z defibrylatorem. Chłód jest coraz dotkliwszy, aż zamienia się w błogość i ciepło. Księgowa się budzi. Otacza ją ciemność. Nie, to nie ciemność. To głowy lekarzy i pielęgniarek nad łóżkiem. Rozerwana piżama nie ma guzików. Obcy ludzie wpatrują się w nagie ciało. Wstyd.
– Dlaczego ja nie mam guzików? – pyta córkę.
– Nie przejmuj się. Przyszyjemy.
Dwa lub trzy dni później powiększone serce znowu zamiera w bezruchu. Księgowa widzi lekarkę. Pani doktor biegnie. Podaje coś
do połknięcia. Film się urywa.
Trzeci raz powiększony mięsień odmawia posłuszeństwa w weekend rano. Dziś trudno ustalić dokładnie, który to weekend. Chora odzyskuje przytomność i mówi do lekarza – „na amerykańskim filmie wygląda to zupełnie inaczej”. Nie było światełka. Było uczucie, że „tam” jest niedobrze. Ciemno. Dziwne uczucie, którego nie da się opisać.
Wyrażam zgodę na pobranie narządów
Według danych Poltransplantu w 2012 roku przeszczepiono w naszym kraju rekordową liczbę narządów – aż 1545. W 2007 roku było ich 960. Lekarze upatrują przyczynę spadku przeszczepów w słowach ministra Zbigniewa Ziobry o kardiochirurgu doktorze Mirosławie G. – „Nikt, nigdy przez tego pana życia pozbawiony nie będzie”. Na razie nie wiadomo, jak na liczbę zgłoszeń do Centralnego Rejestru Sprzeciwów Poltransplantu wpłynęła niedawna wypowiedź chirurga profesora Jana Talara, który stwierdził na sympozjum naukowym w Poznaniu, że nie istnieje śmierć mózgu, a pacjenci z jej podejrzeniem nie są dostatecznie leczeni.
Według polskiego prawa każdy zmarły jest potencjalnym dawcą. Nie można pobrać jego narządów, jeśli zastrzegł to w Poltransplancie. Nie jest wymagana zgoda rodziny. Lekarze, ze względów etycznych, pytają jednak bliskich o zgodę na pobranie. Szanują sprzeciw. I namawiają, byśmy podpisywali oświadczenie woli. Małą kartkę, którą nosi się w portfelu. „Wyrażam zgodę na pobranie narządów”. Data, podpis. Takie oświadczenie pomoże najbliższym, jeśli stanie się najgorsze. Można też zwyczajnie, porozmawiać z żoną, mężem i dziećmi, by – w razie czego – pozwolili uratować życie innych ludzi. Zgodnie ze słowami Jana Pawła II, że „należy zaszczepić w sercach ludzi, zwłaszcza młodych, szczere i głębokie przekonanie, że świat potrzebuje braterskiej miłości, której wyrazem może być decyzja o darowaniu narządów”.
Polscy pacjenci czekają przede wszystkim na przeszczep nerek, na drugim miejscu jest serce, na trzecim wątroba. Wydłuża się lista narządów, które można przeszczepić. W maju specjaliści z Centrum Onkologii w Gliwicach operowali 33-letniego Grzegorza Galasińskiego, któremu maszyna do rozdrabniania kamieni urwała twarz. W grudniu nową twarz otrzymała 27-letnia Joanna, która cierpi na nerwiakowłókniakowatość.
Do dziesięciu razy sztuka
Kasia z Radomia, ta, z której koledzy się śmiali, że je batoniki na przerwie – trafia do Szpitala Dzieciątka Jezus w Warszawie przy ul. Lindleya. Lekarze chcą przeszczepić same wyspy trzustkowe. Robi się kilka nacięć, operuje laparoskopem. Choroba jest jednak tak zaawansowana, że w grę wchodzi tylko przeszczep trzustki. Zdaje się, że badania i procedura kwalifikacyjna nie mają końca.
Telefon z informacją: „mamy dawcę” dzwoni dziesięć razy. Niestety albo Kasia jest chora, albo nie zdąży wziąć trzeciej dawki szczepionki przeciwko żółtaczce, albo brakuje zgodności tkankowej. Niewiele osób wie, że do przeszczepu przygotowują się nawet trzy osoby. Kto dostanie narząd? Lekarze podejmują decyzję w ostatniej chwili.
Dziesiąty telefon dzwoni 14 września 2012 roku o godzinie 21. Prosty komunikat. Proszę się przygotować na wyjazd do Warszawy i czekać na potwierdzenie. O pierwszej w nocy drugi telefon. Potwierdzenie. Trzeba jechać do Warszawy. Dobrze się składa, bo Kasia jest spakowana. Rano miała jechać na wakacje do Zakopanego. Pędzi w przeciwnym kierunku. W szpitalu na Lindleya jest o piątej rano. W południe przyjeżdża trzustka. Operacja trwa osiem godzin. Przeszczep trzustki to jedna z najtrudniejszych operacji.
Kasia żyje, bo na motorze zginął 21-letni mężczyzna. Chciała sprawdzić, kim był i gdzie mieszkał, ale nie ma takiej możliwości. Polskie prawo zakazuje kojarzyć biorców i rodziny dawców. Co by to zmieniło? Co by im powiedziała? Czy myśli o dawcy? Oczywiście. To dziwne, ale po przeszczepie polubiła puby i taniec. Raz w tygodniu idzie tańczyć. Mówi, że „odtańcza dawcę”.
Cała Leśna za przeszczepami
W 2012 roku CBOS zapytało Polaków, co myślą o przeszczepach. 74 procent badanych godzi się oddać organy po śmierci, 83 procent stwierdziło, że jeśli bliska osoba za życia pozytywnie odnosiła się do idei przeszczepów, nie sprzeciwiałoby się pobraniu narządów. Nadal jednak polskie bazy dawców szpiku zawierają pięćset tysięcy osób, a niemiecka cztery miliony.
– Pokutuje wiele stereotypów – mówi Dorota Raczkiewicz, prezes Fundacji Anny Wierskiej „Dar Szpiku”, szefowa Drużyny Szpiku. – Ludzie myślą, że szpik wydłubuje się z kości albo wyciąga z kręgosłupa. Mylą to z punkcją – ze smutkiem w głosie mówi pani prezes.
Dorota Raczkiewicz słyszy czasem: „Oddam szpik komuś obcemu, a potem będzie potrzebny dziecku”. Po pobraniu szpiku po trzech tygodniach następuje reset organizmu. Nasze ciało zapomina o pobraniu.
Ludzie myślą, że po telefonie z informacją o stawieniu się w szpitalu trzeba wsiadać w samochód i pędzić na złamanie karku. To kolejny mit. Jest czas na przygotowanie się. Pobranie szpiku następuje po miesiącu, trzech, a nawet pół roku. Wcześniej przechodzi się badania i przyjmuje serię zastrzyków, które stymulują produkcję komórek macierzystych.
Istnieją dwie metody pobierania komórek od dawcy. Najpopularniejsza to separacja komórek z krwi obwodowej. Krew pobierana jest najczęściej z żyły łokciowej, urządzenie separuje komórki krwiotwórcze, a następnie krew wraca do organizmu. Zabieg trwa około czterech godzin. Zwykle na drugi dzień jest powtarzany.
Druga, rzadsza metoda, to pobieranie szpiku kostnego z kości biodrowej w znieczuleniu ogólnym. Zabieg wykonuje się w szpitalu. Ślady ukłucia igłą znikają po kilku dniach.
Najdoskonalsza technika medyczna nie zastąpi jednak aktu woli, jakim jest zarejestrowanie się w banku dawców szpiku. Tak uczyniło pięćset pięćdziesięciu mieszkańców Leśnej niedaleko Żywca. Wieś liczy trzy tysiące osób. To efekt pracy proboszcza księdza Piotra Sadkiewicza, który od lat przekonuje parafian do idei transplantologii. Co drugi mieszkaniec Leśnej wypełnił deklarację o woli oddania narządów po śmierci.
– Temat przeszczepów w pewnym momencie stał już się nudny w czasie niedzielnych mszy, więc go teraz nie poruszam, ale wrócę do tematu – mówi ksiądz Piotr. – Są tacy parafianie, którzy piszą oświadczenia, że nie chcą dać narządu, bo na przykład usłyszeli o handlu organami, ale to niewielki procent. Nasza wieś może się pochwalić największym odsetkiem mieszkańców wpisanych do bazy szpiku na świecie. Sześć osób oddało już szpik, jedna dwa razy.
Proboszcz z Leśnej dwadzieścia pięć lat temu sam oddał szpik chorej siostrze. W Paryżu. Był drugim klerykiem krakowskiego seminarium, który w czasach PRL-u otrzymał zgodę na wyjazd za granicę nie w celach edukacyjnych. Władze łaskawie dały paszport. Wówczas pobierano szpik z kości mostka.
Pamiętać o lekach
Arkadiusz Bojarun ze Szczecina sześć lat temu miał przeszczepioną nerkę. Pytam pana Arkadiusza, czy w szpitalu opiekował się nim psycholog. – Nikt nie przygotowywał mnie psychologicznie na życie z „obcym” narządem, zresztą wcale tak o nim nie myślę. Gdyby zaproponowano mi przed przeszczepieniem taką rozmowę, może nawet odmówiłbym, nie widząc potrzeby. Przez pięć lat dializ w przeszczepie widziałem ratunek.
Pan Arkadiusz słyszał o ludziach, którzy mieli psychiczny problem z przeszczepionym organem. Większość osób po przeszczepie, które zna, cieszy się z nowego serca, wątroby, nerki, płuc, bo uratowały im zdrowie i życie. – Nie traktujemy tych narządów jako obcych, choć mamy świadomość, że nasz organizm tak je traktuje – mówi pan Arkadiusz.
Odrzut może nastąpić tydzień, rok, pięć lat po operacji. Organizm może odrzucić organ zawsze. Na szczęście medycyna potrafi oszukać układ immunologiczny pacjenta. Leki osłabiające odporność trzeba brać do końca życia o stałej porze. Pominięcie nawet jednej dawki może skończyć się odrzutem. Trzeba o siebie dbać, wysypiać się, najadać, unikać skupisk ludzi. Nie można się przeziębić.
Lot po życie
19 września 2001 roku. Karol Prętnicki, wydawca z Poznania, ma dużo szczęścia. Pierwszy telefon z Zabrza okazuje się szczęśliwy. Jest serce. Później pomyśli – ktoś musiał umrzeć. Teraz jest pełen nadziei. Leży w Klinice Przemienienia Pańskiego w Poznaniu, oddaje telefon lekarzowi. Za pół godziny z lotniska Ławica wystartuje awionetka przystosowana do przewożenia chorych.
Karetka mknie ulicami Poznania. Jest ciepły wieczór. Mży.
Lekarz z awionetki jest wyraźnie zdenerwowany. Wszystkich uspokaja młody pilot z kitką.
– To był niebiański lot. Pilot pozwolił mi zadzwonić do najbliższych. Ale nie były to rozmowy w stylu: Kochani, jutro może mnie już nie być, tylko: Odezwę się z nowym sercem. Nie zapomnę widoku gwiazd i uczucia całkowitego zaufania Opatrzności. Lecieliśmy bardzo blisko.
Po godzinie Prętnicki wsiada do karetki na lotnisku w Katowicach. Rajd do Zabrza. Zdziwienie. – Na miejscu nie było serca. Ten sam samolot z pilotem z kitką poleciał po nie do Elbląga.
Cztery lata później z Ławicy do Zabrza leci księgowa Renata Maternik. Na Śląsku czerwcowa noc jest bardzo ciepła. Powoli robi się szaro. Jest trzecia lub czwarta nad ranem. Centrum to niski budynek. Wejście jest remontowane. Czy tak może wyglądać słynny szpital profesora Religi? Personel się uśmiecha. Jakby cały szpital czekał na księgową z Wielkopolski. Pani Renia mija pokrzepiający napis, który informuje, że centrum jest po to, żeby ratować życie, leczyć i dawać nadzieję. Napis wisi tuż przy drzwiach gabinetu profesora Mariana Zembali, następcy Religi. W tym momencie strach znika.
Przebudzenie
Pan Karol budzi się po operacji. Wielu „przeszczepieńców” mówi to samo: Budzę się i dopiero widok pielęgniarki upewnia, że to nie niebo. Podobnie ma pan Karol.
Pacjent dochodzi do siebie. Chce głośno opowiedzieć rodzinie o swoim przeżyciu. Szepcze. W czasie intubacji doszło do uszkodzenia strun głosowych. Po dwóch tygodniach laryngolog mówi pacjentowi: Będzie pan żył, ale nie będzie pan mówił. Zszokowany pacjent trzaska drzwiami. Tłucze szybę. Jednak po dwóch miesiącach odzyskuje głos.
Tuż po przeszczepie powiedziano wydawcy z Poznania, że ma serce 21-latka. Tego dnia syn obchodził dwudzieste pierwsze urodziny. Później okazało się, że nie 21-latka, tylko człowieka po czterdziestce. Po trzech tygodniach serce trzeba naprawiać i wstawiać stent. Jedno z naczyń było zwężone. Pan Karol mógł przejść zawał.
Drugie życie księgowej spod Kalisza zaczyna się o czwartej nad ranem. Operacja trwa dziewięć godzin. Panią Renię nic nie boli. Jest cicho. Czy operacja się udała? Księgowa słyszy głos: Pani Reniu, wszystko w porządku, udało się, proszę się nie martwić.
Pani Renia jest rozdrażniona. Nie może utrzymać łyżki. Pierwsze badanie wykazuje całkowity odrzut. Lekarze zmieniają dawki leków. Muszą być duże, ale nie końskie. Pierwszy pacjent profesora Religi z przeszczepionym sercem żył dwa miesiące. Profesor podawał bardzo duże dawki leków immunosupresyjnych zgodnie ze standardami opracowanymi w Wielkiej Brytanii. Okazały się za duże. Pacjent zmarł na sepsę. Od czasów pionierskiej operacji z 1986 roku, gdy karetka wioząca organ z Warszawy do Zabrza nie mogła zatankować benzyny, bo załoga nie miała kartek na paliwo, zmieniło się prawie wszystko.
Po tygodniu odrzut znika. Księgowa pyta o dawcę. Docent Czech grzecznie wyjaśnia, że to młoda kobieta z Wybrzeża. I tyle. Pani Renia czuje, że teraz musi żyć nie tylko za siebie.
Ciąg dalszy
Klienci Kasi z Radomia nie wiedzą, że ich kosmetyczna miała cukrzycę. Kasia chętnie opowie o swoich przeżyciach zainteresowanym przeszczepem trzustki. Upoważnia nas do podania swojego numeru GG 519 30 440.
Renata Maternik pracuje w tej samej firmie, w której była główną księgową. Teraz na samodzielnym stanowisku. Zajmuje się projektami, również unijnymi. Pracuje osiem godzin dziennie i ani minuty dłużej.
Karol Prętnicki odpowiada na najbardziej absurdalne pytania na spotkaniach poświęconych przeszczepom. Na przykład, czy biorca organu może zostać dawcą.
Arkadiusz Bojarun ze Szczecina interesuje się historią. Prowadzi portal www.wojennehistorie.pl. Cieszy się, że dializy to już historia.
Profesor Andrzej Cieśliński, lekarz, do którego trafiła księgowa spod Kalisza, zaznacza, że powikłania pogrypowe grożą nawet grzecznie leżącym w łóżku, ale chodzenie do pracy z grypą zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia.
Czy biorca może zostać dawcą? Ze względu na zażywanie leków immunosupresyjnych niestety nie.
Post scriptum
W środę 27 listopada ubiegłego roku zmarła nagle moja koleżanka Ilona Szwajcer.
Widziałem ją w poniedziałek po południu w radiowym bufecie. Jak zwykle się spieszyła. Wieczorem prowadziła „Rozmowy po zachodzie”. Zawsze poświęcała mnóstwo czasu na przygotowanie programów. Miała czas dla ludzi. Gdy wiele lat temu zacząłem pracować w radiu, powiedziała mi, że mogłaby być moją mamą, ale mam jej mówić na ty. Kibicowała mi. Pytała o dzieci. Pamiętała ich imiona. Chciałem z nią porozmawiać, bo od pewnego czasu coś między nami zgrzytało. Siedzieliśmy razem w jednym pokoju. Mijałem ją pięć razy dziennie i nigdy nie chciało mi się przełamać naszego impasu. Wtedy, w barku, pomyślałem – porozmawiam z nią jutro. Następnego dnia rano trafiła do szpitala.
W styczniu 2013 roku Ilona prowadziła program o transplantacji. Podobno nosiła przy sobie akt woli. Jej przyjaciele są pewni, że chciała oddać narządy innym. Zrobiła to. Jej mąż Jacek Prześluga napisał na Facebooku: „Piękny wieczór. Usłyszałem właśnie, że wszystkie organy się przyjęły. Za wcześnie, by się z tego prawdziwie cieszyć, trzeba czekać. Ale – jakiś spokój nam wrócił, uśmiech”.
Oceń