Drugi List do Koryntian
Im większy będzie społeczny nacisk wywierany w różnych środkach przekazu, by wyrażać zgodę na pobieranie organów, tym większy może być – paradoksalnie – opór przeciwko wyrażaniu takiej zgody.
Człowiek żyje, posiadając ciało. Niby banalne, a przecież frapujące… Rozpoznajemy się poprzez cielesność, kochamy się poprzez cielesność, przez cielesność cierpimy, umieramy też przez cielesność. Kiedy ktoś dotyka naszego ciała, mówimy, że dotyka nas. Posiadanie ciała to jednak zupełnie inny typ własności niż ten, który odnosimy do pozostających w naszym posiadaniu przedmiotów, względnie międzyludzkich relacji, które też przecież nazywamy swoimi. Książka jest moja, mogę z nią zrobić, co mi się żywnie podoba. Przyjaciel jest mój – pozostaję z nim w specyficznej więzi, co nie znaczy, że stanowi moją własność. Ciało jest moje, bo jest mną – pozbycie się ciała oznacza kres istnienia. Ciała nie można odrzucić jak nietrafionego prezentu. Mając zatem na uwadze wszystko, co moje, cielesność jawi się jako szczególnie cenna. To własność – powtórzmy raz jeszcze – tak bliska mnie, że bez niej po prostu mnie nie ma (dysponowanie nią pozostaje zatem ograniczone), a równocześnie własność, która nie została przeze mnie w żaden sposób nabyta.
Czy można się tą własnością podzielić? Stawiam to pytanie w kontekście dyskusji nad pozyskiwaniem organów do transplantacji, a koncentruję się na specyfice posiadania przez człowieka cielesności, ponieważ to owa specyfika wydaje się decydująca dla normatywnych rozstrzygnięć w transplantologii. To ona właśnie decyduje o tym, że pozyskany do transplantacji organ (czy to od żyjących, czy od zmarłych) może być jedynie darem, a do otrzymania daru nikt nie może sobie rościć prawa. Nie ma też obowiązku bycia darczyńcą. Dar jest dany wolno i na dodatek bezinteresownie. Inaczej nie jest prawdziwym darem. Problemów moralnych dyskutowanych w kontekście transplantologii jest znacznie więcej, nie dyskutowalibyśmy o nich, gdyby nie zaakceptowana uprzednio możliwość daru…
Lek „z darów”
Medycynę transplantacyjną od innych działów medycyny odróżnia zasadniczo charakter podstawowego „lekarstwa”. Nie jest nim wyprodukowany przez firmę biotechnologiczną specyfik, ale organ podarowany choremu biorcy przez dawcę. Dawca, a konkretnie jego organ, staje się kolejnym i na dodatek niezbędnym elementem procesu terapeutycznego. Możemy mieć wybitnych, światowej sławy transplantologów, miejsca w szpitalach, potrzebne kwoty pieniędzy na operacje z NFZ (co brzmi zgoła nierealistycznie), a i tak nie uratujemy życia osobom oczekującym na przeszczep, kiedy nie znajdą się dawcy. Winny nie będzie system, ale brak dawców. Kogo jednak konkretnie można uznać za winnego? Obwinianie zmarłych jest bez sensu, ponieważ już nie istnieją. Obarczanie winą żywych za to, że zrezygnowali ze spieszenia z pomocą potrzebującym miałoby sens, pod warunkiem że wyrażenie zgody na pobranie tkanek lub organów – za życia lub po śmierci – jest ich obowiązkiem. Czy jednak taki obowiązek rzeczywiście istnieje?
Pomyślmy – ilu chorych na białaczkę można by uratować, gdyby każdy potencjalny dawca, czyli każdy dorosły człowiek, któremu pozwala na to zdrowie, zgłosił się jako dawca do banku szpiku? Ilu ludzi, którzy zmarli z powodu krańcowej niewydolności nerek, mogłoby dzisiaj żyć, gdyby nikt z żyjących nie sprzeciwiał się pobraniu po śmierci swoich nerek do transplantacji? Ilu żyłoby, gdyby rodzina zmarłego nie upierała się w sposób, który za kilka miesięcy być może sama uzna za nieracjonalny, że zmarły musi być „pochowany w całości”. Czy to ma dla zmarłego jakieś znaczenie? Czy nie przypomina trochę starego żartu o tym, jak to urzędnik zakładu pogrzebowego w rozmowie z załatwiającym za życia problem swojego przyszłego pochówku człowiekiem pyta go, jaką melodię chciałby usłyszeć nad grobem? Przeciętny Kowalski nie myśli co dnia o tym, jakie znaczenie mogą mieć dla żyjących jego organy po śmierci, ale lekarze transplantolodzy myślą o wyleczeniu pacjentów i to oni są najczęściej propagatorami wyrażania zgody na pobieranie organów. Wykazują w tym czasem – nie twierdzę, że zawsze – żarliwość graniczącą z irytacją. To można zrozumieć. Wyobraźmy sobie lekarza, który dysponuje, zdawałoby się, wszystkim – wiedzą, umiejętnościami, zespołem medycznym, potrzebnymi funduszami. Wie, że może uratować pacjenta, że nie jest to operacja ryzykowna, właściwie rutynowa, pacjent jest młody, mógłby jeszcze długo żyć i chciałby żyć, ale nie będzie żyć, ponieważ nie ma dawcy… Wydawałoby się, że nie tylko lekarz, ale także rodzina, bliscy, a także sam pacjent w końcu mają prawo do irytacji. Tyle że to do niczego nie prowadzi, a im większy będzie społeczny nacisk wywierany w różnych środkach przekazu, by wyrażać zgodę na pobieranie organów, tym większy może być – paradoksalnie – opór przeciwko wyrażaniu takiej zgody.
Uparta Müllerowa
Wiele lat temu podczas lektury materiałów jednego z sympozjów na temat etycznych aspektów transplantacji narządów1 zaskoczyła mnie stanowczość, z jaką prof. Andreas Laun (obecnie biskup pomocniczy Salzburga) opowiadał się za pobieraniem narządów do transplantacji: „…pobranie organu dla ratowania człowieka? – pisze Laun. – Co w tym ma być tak dramatycznego? W sytuacji, w której chodzi o życie i śmierć! Co roku umiera tylu ludzi, ponieważ zabrakło dla nich nerki, a jednocześnie co roku tyle nerek butwieje w grobie”. Profesor Laun przyznaje dalej, że nie pojmuje, dlaczego godzimy się na śmierć człowieka tylko dlatego, że „pani Müller oświadczyła, że jej zwłoki mają zbutwieć…”2. W przeciwieństwie do prof. Launa rozumiem panią Müller i chociaż uważam, że rzeczą słuszną jest wyrażanie zgody (niewyrażanie sprzeciwu) na pobieranie organów post mortem, to jednak zacznę od obrony „bezdusznej” pani Müller.
Myślę najpierw, że panią Müller może powodować lęk i że ten lęk ma kilka imion. Po pierwsze, pani Müller ma szczęście jeszcze żyć i jakkolwiek świadoma jest kruchości swego biologicznego istnienia, to równocześnie gotowa jest wiele poświęcić, by móc jak najdłużej się nim cieszyć. Powierzając troskę o swoje zdrowie i życie lekarzom, chce mieć gwarancję, że w sytuacji zagrożenia dołożą oni wszelkich starań, by ratować jej życie. Pani Müller niejednokrotnie słyszała, że kolejka oczekujących na zabiegi transplantacyjne znacznie przewyższa liczbę potencjalnych dawców, i kiedy docierają do niej natarczywe i powtarzające się apele o wyrażanie zgody na pobieranie narządów, może się obawiać, że gdy znajdzie się w sytuacji krytycznej, lekarze mogą nie poświęcić się dostatecznie ratowaniu jej życia, lecz raczej ją poświęcą dla ratowania życia innych. Nie twierdzę wcale, że pani Müller ma powody, by podzielać taki niepokój, twierdzę, że może go podzielać. Nie wszystkie żywione przez nas obawy są racjonalne, a jednak świadomi czyichś lęków czy fobii nie narażamy tego człowieka na to, by musiał je ujawniać. Podchodzimy ze zrozumieniem do obaw innych i nie serwujemy im dodatkowych niepokojów. Staramy się raczej dostarczyć im racjonalnych argumentów, które – mamy nadzieję – pozwolą na przezwyciężenie nieuzasadnionych lęków. Dlatego jeśli nawet jesteśmy stuprocentowo przekonani, że obawy pani Müller są niczym nieuzasadnione, powinniśmy je – jak sądzę – przede wszystkim uszanować.
Po wtóre – zrozumiałe, że pani Müller nie patrzy na swoje ciało obojętnie, nie myśli o nim w oderwaniu od własnej osoby. Ponieważ doświadcza własnego ciała jako samej siebie, a doświadczenie śmierci jest jej obce, skłonna jest raczej myśleć, co po śmierci „zrobią z nią”, niż co po śmierci „zrobią z jej ciałem”. Perspektywa wykorzystania jej ciała jako części zamiennych może się jej wydawać koszmarna. Chociaż logicznie rzecz biorąc, obawy pani Müller przed przedmiotowym potraktowaniem po śmierci są zupełnie bezpodstawne (zwłoki nie mogą mieć charakteru podmiotowego), to jednak element psychologiczny odgrywa tu swoją rolę i przekreślenie go w imię logiki nie wydaje się słuszne. Można by przypuszczać, że w społeczeństwach, w których kremacja zwłok jest zwyczajną praktyką, obawy te powinny zniknąć, jednak pani Müller może nie być obojętne, czy jej ciało zostanie w całości poddane kremacji, czy kremację poprzedzi pobranie narządów.
Załóżmy, że pani Müller poruszona informacjami o szansie ratowania życia innych po własnej śmierci rozważa możliwość wyrażenia zgody na pobranie własnych narządów post mortem. Wyrażając zgodę, dysponuje sobą, godząc się na dar z siebie, antycypuje (nie mogąc mieć pewności, czy dar rzeczywiście zostanie złożony) jego złożenie w momencie, w którym może to uczynić w sposób wolny. Zasadą daru jest wolność. Pani Müller doskonale zdaje sobie sprawę, że po śmierci nie będzie już wolnym dysponentem ciała. Rozciąganie pojęcia wolności poza granice śmierci wydaje się paradoksalne, paradoksalne jest jednak również – jeśli pozostajemy przy kategorii daru – decydowanie przez drugą osobę o darze składanym przez panią Müller. Jeśli natomiast zastąpimy w tym miejscu kategorię daru kategorią obowiązku, nie respektujemy, jak sądzę, w wystarczający sposób specyfiki ludzkiego bytu.
Pani Müller ma zatem prawo do obaw, że dysponentem jej doczesnych szczątków stanie się ktoś inny, ktoś obcy, kogo zupełnie nie będzie obchodziło jej stanowisko. W imię wolności daru ma prawo życzyć sobie, by jej wola została do końca respektowana. A skoro mowa o darze, to pani Müller może się zgodzić na ofiarowanie narządów, ale nie musi. Jakakolwiek irytacja, czy to ze strony środowisk medycznych, czy też potencjalnych biorców, prawdopodobnie nie będzie kształtować jej decyzji w pożądanym przez nich kierunku. Oburzanie się na panią Müller uważam za nieporozumienie. Należałoby się raczej zastanowić nad tym, w jaki sposób można pomóc pani Müller w pozbyciu się wymienionych wyżej lęków, to zaś może być misją zarówno medycyny, jak i filozofii oraz teologii. „Śmierć to wyrzeczenie się ludzkiego ciała” – czytamy w wypowiedziach Matki Teresy z Kalkuty. Jeśli pani Müller dojdzie do takiego wniosku i wyrazi oczekiwaną przez biorców zgodę – być może uratuje w ten sposób czyjeś życie, jeśli nie – nie będzie winna niczyjej śmierci. Pobieranie narządów do transplantacji post mortem uznaję za wyraz ludzkiej solidarności, nie jest to dla mnie jednak tak oczywiste, jak dla prof. Launa. Nie tyle ze względu na szczególny status śmiertelnych szczątków (choć to nie bez znaczenia), ile z uwagi na bogactwo psychofizycznych relacji, przekonań i wierzeń „opuszczających” je osób.
Logika daru
Zobowiązanie do bycia darczyńcą wydaje się paradoksalne z uwagi na to, że dar zakłada dobrowolność i bezinteresowność dawcy (jest dar-mo dany). Nie można żądać daru. Kiedy oczekujący na dar zakłada, że dar mu się w jakimś stopniu należy, domaga się go w podobny sposób jak zwrotu należności. Dar wykracza jednak poza to, co się nam należy – jest ze swej natury „asymetryczny”, co oznacza, że bycie darczyńcą (jeśli jest szczere) nie zawiera roszczenia do bycia obdarowanym. Można zatem utrzymywać: Nie okradam drugich, mam prawo nie być okradanym (tutaj zachodzi symetryczność), ale nie można w taki sam sposób twierdzić: obdarowuję – mam prawo być obdarowanym. Prawdziwy dar to nie wynik kalkulacji przeprowadzanej przez kogoś, kto spoglądając w kalendarz, zauważa, że zbliża się termin imienin znajomego, który kilka miesięcy temu stanął na wysokości zadania, obdarowując go imieninowym prezentem, a więc znajomemu należy się rewanż. Mówiąc krótko: dar złożyć mogę, ale nie muszę, to dobrowolna decyzja.
Jeśli dobrowolność jest podstawą daru, to jakiekolwiek żądania i pretensje wysuwane pod adresem potencjalnych dawców są bezpodstawne. Prawdą jest jednak i to, że osoby oczekujące na transplantację są często w krytycznej sytuacji zagrożenia życia. Zazwyczaj – jeśli tylko leży to w naszych możliwościach – uznajemy nie tylko za chwalebne, ale i za nakazane ratowanie życia drugich. Uznajemy stąd za winnych tych, którzy pozostawili bez pomocy ofiary wypadku samochodowego, mimo że nie byli sprawcami wypadku. Gdyby podjęcie akcji ratowniczej wiązało się z trudem i ryzykiem, można by się zastanawiać nad usprawiedliwieniem braku reakcji – nie każdemu starcza wszak odwagi, by podejmować ryzykowne, czasami wręcz heroiczne działania, nie każdy też dysponuje umiejętnościami potrzebnymi do ratowania drugich w warunkach ekstremalnego zagrożenia. Pomoc ofiarom wypadku nie wymaga jednak heroicznego narażania życia, podobnie wyrażenie zgody na oddawanie organów post mortem (ten typ transplantacji mam głównie na uwadze). Podkreślanie wyjątkowej ofiarności osób godzących się na pobranie organów po śmierci wydaje się stąd nieporozumieniem. Przecież po śmierci organy nie są nam już do niczego potrzebne, oddajemy coś, o czym wiemy, że do niczego nam się nie przyda… Zwykle nie gloryfikujemy tych, którzy darują rzeczy zbędne. Nazywanie heroicznymi decyzji osób godzących się na oddanie własnych organów po śmierci może się ponadto okazać dla akcji pozyskiwania dawców kontraproduktywne. Kiedy bowiem przeciętny Kowalski usłyszy o heroizmie, może od razu pomyśleć, że to nie dla niego, wychodząc z założenia, że do podejmowania heroicznych decyzji potrzeba nadzwyczajnego hartu ducha. Czy wziąwszy pod uwagę, że post mortem organy nie są nam do niczego potrzebne, nie należałoby zatem zganić jednak Müllerowej za małoduszność i nieracjonalny upór?
Sądzę, że nie, a to z uwagi na specyficzny charakter posiadania ciała, na który wskazaliśmy na początku naszej analizy. Specyfika posiadania decyduje o specyfice dysponowania. Zauważmy najpierw, że to najbardziej intymny z możliwych darów, jakaś część dawcy staje się częścią biorcy, dzielimy się bardziej tym, czym jesteśmy, niż tym, co posiadamy. Potencjalny dawca organu nie ma też najczęściej możliwości wskazania beneficjenta – dar najbardziej intymny wybiera biologia, dokładnie – zgodność antygenów. Na nic się zdadzą szczere chęci ratowania komuś życia przez darowanie części wątroby lub nerki, jeśli się okaże, że biorca nie jest zgodny antygenowo3. Dalej – potrzeba organu spowodowana jest dysfunkcją organizmu, brak nam wówczas czegoś, co każdy z nas posiada na mocy przynależności do gatunku homo sapiens. W ramach tego gatunku każdy z nas stanowi indywidualny organizm. Jeśli zatem moglibyśmy wnioskować o prawie do współudziału w korzystaniu z naturalnych bogactw naszej planety w imię tego, że jest naszym wspólnym dobrem, to trudno rościć sobie prawa do organów innych osób, nawet jeśli są już im niepotrzebne. Odmowa bycia dawcą nie jest więc egoizmem, chyba że egoistami nazwiemy osoby nieskore do obdarowywania drugich. Pomiędzy wielkodusznością a egoizmem mieści się jednak cała gama różnorodnych postaw. Być może w niedalekiej przyszłości inżynieria tkankowa wyeliminuje problem braku dawców, póki jednak medycyna transplantacyjna zdana jest na dobrą wolę dawców, lepiej nie zamieniać kategorii daru na kategorię obowiązku, bo zbyt wiele moglibyśmy przy okazji zniszczyć.
Specyficzny charakter posiadania ciała jest ostatecznie powodem, dla którego decyzja pani Müllerowej powinna być uszanowana, nawet jeśli uznamy ją za nieracjonalną. Nie respektując woli zmarłego (odnośnie do bycia dawcą bądź nie), nie naruszamy wprawdzie jego fizycznej integralności, ponieważ nie można skrzywdzić osób, które już nie istnieją, naruszamy jednak posiadane przez niego za życia prawo do autonomicznych decyzji. Zwykliśmy w sposób szczególny szanować ostatnią wolę zmarłego. Realizujemy testamenty nawet wtedy, kiedy przeznaczenie zgromadzonych za życia oszczędności wydaje się nam totalnie niezrozumiałe – zdajemy sobie np. sprawę z tego, że beneficjent nie doceni daru i w krótkim czasie roztrwoni majątek. Zwykło się jednak powtarzać, że wola zmarłego jest rzeczą świętą. Skoro czujemy się związani decyzjami zmarłego odnośnie do fizycznego majątku, o ileż bardziej powinniśmy respektować decyzje odnośnie do cielesności, z którą zmarły był za życia bardziej związany niż z zawartością konta bankowego! To swoisty testament… Jeśli wiemy, że zmarły za życia wyraził wolę bycia dawcą, decyzja ta powinna mieć też priorytet przed wolą rodziny. Domaga się tego prosta konsekwencja w respektowaniu woli zmarłych.
Dawca i sprzedawca
Logika daru wyklucza urynkowienie donacji. Propozycja wprowadzenia zapłaty za zgodę na pobranie organów nie musi się jednak wiązać od razu z działalnością przestępczą. Wynika ona raczej z desperacji tych, którzy chcieliby jakoś zaradzić problemowi zbyt małej wciąż liczby dawców w stosunku do potrzeb biorców. Zapłata miałaby stanowić formę zachęty do udzielania zgody na pobranie. Jeśli jednak na nią przystać, należałoby konsekwentnie zamienić kategorię dawcy organu na kategorię sprzedawcy. Zwolennicy możliwości sprzedawania organów twierdzą, że ich sprzedaż w momencie, kiedy nie są nam już potrzebne, a mogą posłużyć komuś innemu, nie sprzeciwia się zasadniczo mówieniu o donacji. Z próbą moralnego usprawiedliwienia spotykają się decyzje podejmowane przez sprzedawców znajdujących się w katastrofalnej sytuacji finansowej, którzy dzięki uzyskanym w ten sposób środkom mogliby – przynajmniej na jakiś czas – zapewnić podstawowe minimum życiowe swoim bliskim4. Próba usprawiedliwienia sprzedawców nie oznacza usprawiedliwiania kupców. Argumentacja przeciw urynkowieniu donacji wskazuje najczęściej na naruszenie autonomii potencjalnych sprzedawców oraz materialistyczne traktowanie ludzkiej cielesności. Naruszenie autonomii potencjalnych sprzedawców miałoby być spowodowane ekonomicznym przymusem. Desperacka decyzja o sprzedaży organów jest wówczas w istocie wymuszona nędzą – nie jest wolna. Nie zmienia tego fakt, że kandydat na dawcę (najczęściej nerki) został poinformowany o ponoszonym ryzyku i mimo to wyraził zgodę na eksplanację. Mamy bowiem prawo domniemywać, że nigdy by się na to nie zgodził, gdyby nie zmusiła go do tego sytuacja.
Obrońcy urynkowienia donacji, a także wprowadzenia finansowej rekompensaty za zgodę na pobranie organów podkreślają jednak, że nie musi ona od razu oznaczać ograniczającego wolność przymusu. Zarówno akt altruizmu, jak i odstąpienie organu za odpowiednią zapłatą może być poprzedzone aktem świadomej zgody. Mielibyśmy mieć prawo do swobodnego dysponowana własnymi organami, podobnie jak mamy prawo do dysponowania własnymi kosztownościami. Tak jedne, jak i drugie można albo podarować, albo sprzedać – handel miałby bowiem nie wykluczać autonomii podmiotu, może być natomiast formą zachęty5. To prawda, nie można jednak zaprzeczyć, że szansa na poprawę losu za uzyskane z transakcji środki – szczególnie kiedy wiąże się z odpowiedzialnością za drugich – sprawia, że zachęta staje się propozycją nie do odrzucenia. Problem stanowi też charakter samej transakcji. Konstytuująca nas cielesność – od czego zaczęliśmy – nie ma jakiejś specjalnej wartości z uwagi na biologię (nasza cielesność zbudowana jest z tych samych elementów, co cała przyroda ożywiona), lecz przez wzgląd na to, że pozostaje w dyspozycji rozumnych i wolnych istot ludzkich. Nie jest to jednak wartość wymierna podobnie jak wszelkich innych materialnych rzeczy, ponieważ w inny sposób używamy własnej cielesności niż wszelkich wytworów zewnętrznego świata. Z tego też powodu ewentualny handel organami dotyczy pośrednio nas samych, a jako taki pozostaje moralnie kontrowersyjny nawet wtedy, gdy dawca wyraził zgodę na sprzedaż.
Do wyrażania zgody na pobieranie organów post mortem można zachęcać inaczej – nie przez finansowe korzyści, lecz przez próbę uwrażliwienia społeczeństwa na potrzeby medycyny transplantacyjnej. Kwestia jest delikatna, zbyt energiczne apele o wyrażanie zgody na bycie pośmiertnym dawcą mogą wywołać wręcz odwrotny efekt połączony z nieufnością wobec środowiska lekarskiego.
Intrygujący dar
Jakkolwiek by było, to zawsze będzie intrygujący dar… Jakaś część nas, tego, co nas konstytuowało, od czego zależało nasze fizyczne istnienie, zaczyna żyć w kimś drugim… Nas już nie będzie, a ktoś będzie nadal żył. Nie zrodziliśmy go, a przecież w jakimś sensie obdarzyliśmy go życiem. Kiedy szukamy racji, dla których dzielenie się cielesnością znajduje usprawiedliwienie, zastanówmy się nad tym, że konstytuująca nas cielesność została nam dana. Nie zapracowaliśmy na nią w pocie czoła, nie wymyśliliśmy jej, stanowi element łączący nas ze wszystkimi przedstawicielami gatunku. A ponieważ to ostatecznie biologia decyduje o tym, kto dostanie pobrany od nas organ, godząc się na jego pobranie, nie wskazujemy na konkretnego człowieka, którego życie jest dla nas z jakiegoś powodu cenne – dajemy wyraz temu, że za cenne uważamy ludzkie życie jako takie. Nasza zgoda to nie tylko funkcjonowanie czyjegoś organizmu – to czyjś uśmiech, spotkania z bliskimi, święta, dni powszednie, lektury, praca… To czyjś zachwyt nad cudem życia, czyjaś druga szansa. Ale to nie dar od losu, to nasz dar…
1 Etyczne aspekty transplantacji narządów. Materiały z sympozjum w Kamieniu Śląskim w dniach 15–16.04.1996, red. A. Marcol, Wydział Teologiczny Uniwersytetu Opolskiego, Opole 1996.
2 Tamże, s. 180.
3 Na brak wyrażania zgody i wyrażanie sprzeciwu na pobranie organów po śmierci może zatem wpływać i to, że o ile testament jest imienny, to darowanie organów po śmierci zawsze następuje in blanco.
4 R.V. Veatch, Transplantation Ethics, Georgetown University Press, Washington, D.C. 2000, s. 152–153.
5 R. Munson, Organ Transplantation, w: The Oxford Handbook of Bioethics, red. B. Steinbock, Oxford University Press, New York 2009, s. 225–226.
Oceń